Экзофтальм: причины, признаки, лечение

Что такое? Экзофтальм в народе называют пучеглазием, что объясняется внешним видом больного с такой проблемой. Однако это не самое страшное. Человек испытывает боль, осложнения могут привести к потере зрения. Причин развития экзофтальма немало, и самая распространенная связана с нарушением работы эндокринной системы. 

Как лечить? Лечение экзофтальма зависит от причины его появления. В некоторых случаях достаточно медикаментозной терапии, но могут потребоваться физиотерапия, применение рентгеновских лучей и оперативное вмешательство.

Что значит экзофтальм

Экзофтальм (Exophthalmos), или пучеглазие — заболевание, при котором ткани, расположенные позади органа зрения, разрастаются и смещают глазные яблоки вперед. Также при описании этой патологии применяют понятия «протрузия» и «проптоз», что говорит о сдвиге органа веред.

При этом состоянии затрудняются движения глазных яблок, может двоиться в глазах. При усугублении процесса наблюдается неполное смыкание век, что ведет к сухости, рези и ощущению, что в глаза попал песок. При тяжелой форме затрагивается роговица, появляются изъязвления, больных беспокоит боль в глазах, слезотечение, развивается светобоязнь.

Если пучеглазие возникло в результате нарушений в системе гипоталамус-гипофиз, то быстро развивается отек век, растет внутриглазное давление, возникает парез глазодвигательных нервов.

Разновидности экзофтальма

Различают следующие виды патологии:

• Истинное пучеглазие — развивается при новообразованиях или воспалительных процессах в глазах или рядом расположенных тканях.
• Мнимое пучеглазие — у человека с рождения ассиметрично расположены глазницы и имеются некоторые другие нарушения строения черепа.
• Гипоталамо-гипофизарное пучеглазие — процесс развивается при повышенной продукции тиреотропного гормона в гипофизе, в результате чего происходит раздражение гипоталамических центров.

В соответствии с клинической классификацией выделяют:

• Постоянный экзофтальм — развивается очень быстро (часто вследствие заболеваний щитовидной железы).
• Пульсирующий экзофтальм — глаз выходит вперед при аневризме сосудов глазницы или наличии тромбов. Если его не лечить, может произойти тотальное выпадение глазного яблока.
• Перемежающийся экзофтальм — развивается при смене положения головы (чаще при наклоне вперед) и объясняется патологиями глазных сосудов (например, расширением глазных вен).

По расположению:

• Односторонний экзофтальм, когда процесс протекает только на одном глазу.
• Двусторонний экзофтальм, при котором вперед выдвигаются оба глаза.

По степени прогрессирования может быть:

• непрогрессирующее пучеглазие;
• медленно развивающееся пучеглазие — глазное яблоко увеличивается в размере от 0,5 до 2 мм за месяц;
• быстро развивающееся пучеглазие — размер глазного яблока растет больше чем на 2 мм в течение 30 дней.

Существует три степени выпячивания глазного яблока:

• 1-я степень: диаметр не больше 21-23 мм;
• 2-я степень: диаметр находится в пределах от 24 до 26 мм;
• 3-я степень: глазное яблоко превышает 27 мм в диаметре.

Причины экзофтальма

Наиболее частой причиной экзофтальма является эндокринная офтальмопатия. Это патология, при которой возникает аутоиммунная реакция организма на чрезмерную продукцию тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Она провоцирует отек мышц и клетчатки, находящихся вокруг глазного яблока, в результате их объем становится больше и глаз выдвигается вперед.

Реже аутоиммунный процесс затрагивает только ретробульбарные ткани. Так происходит при интоксикации или вирусной инфекции.

Также причиной пучеглазия могут стать:

• воспалительные процессы в глазодвигательных мышцах;
• васкулит;
• дакриоаденит — воспаление слезной железы;
• травмы, сопровождающиеся кровоизлиянием в ретробульбарное пространство, смещением черепных костей, эмфиземой тканей орбиты;
• онкологические новообразования в полости глазницы;
• флегмона;
• тромбоз кавернозного синуса;
• аневризма сосудов головного мозга;
• оболочечная (или оболочечно-мозговая) грыжа;
• тромбофлебит;
• варикозная болезнь вен глазницы;
• трихинеллез — паразитарная инвазия.

Симптомы экзофтальма

Если затронут только один глаз, то патология становится заметна практически сразу, так как асимметрия лица возникает даже при маленькой степени выстояния глаза. Двусторонний процесс диагностировать сложнее, обычно его выявляют, когда симптомы уже достаточно ярко выражены.

При пучеглазии глазные яблоки смещаются вперед, а глазная щель вследствие ретракции век увеличивается, из-за чего взгляд становится испуганным или удивленным.

По мере развития заболевания присоединяются следующие признаки экзофтальма:

• лагофтальм — при закрывании глаза верхнее веко не смыкается с нижним;
• отек век;
• чувство сухости, рези, мусора в глазах;
• двоение в глазах;
• затруднение движений глазного яблока;
• жжение, слезоточивость;
• непереносимость яркого света;
• отек и гиперемия слизистой;
• боль в глубине глазниц, отдающая в область лба;
• озноб, повышение температуры тела;
• падение остроты зрения;
• косоглазие;
• ощущение пульсации в глазах.

Причиной патологии всегда является какое-либо стороннее заболевание, экзофтальм не бывает первичным. К основным проявлениям могут добавляться и другие симптомы. При постановке диагноза важно определить полную клиническую картину, поэтому нельзя скрывать от врача никакие факты. Честное описание своих ощущений и проблем позволит быстрее провести обследование.

В зависимости от характера процесса и его причин клиническая картина экзофтальма может медленно нарастать либо в ряде случаев не изменяться.

Осложнения экзофтальма

Если пучеглазие сопровождается лагофтальмом, может развиться тяжелая форма синдрома сухого глаза с появлением язв на роговице и кератопатией. При злокачественном, быстро прогрессирующем экзофтальме возможно выпадение глазного яблока даже за границы глазной впадины. Сильный отек тканей создает риск сдавления зрительного нерва, которое ведет к оптической нейропатии и грозит полной потерей зрения или существенным его ослаблением.

Первичная диагностика экзофтальма

Первичную диагностику проводит врач-офтальмолог. Но так как патологию невозможно исправить без лечения основного заболевания, необходима помощь других узких специалистов. Так, экзофтальм при тиреотоксикозе требует участия эндокринолога, в других случаях придется обратиться к нейрохирургу или невропатологу.

Для диагностики экзофтальма обычно применяется экзофтальмометрия, которую осуществляют с помощью экзофтальмометра Гертеля. Во время обследования специалист замеряет степень выхода глаз. Нормой в таком исследовании является расстояние от 14 до 19 мм, а если один глаз выступает на 2 мм дальше другого — это патология.

Расстояние от края верхнего до края нижнего века в норме равно 8–11 мм. Его определяют линейкой, и если результат измерения будет больше указанных параметров, то можно заподозрить экзофтальм.

Кроме асимметрии глазных щелей для экзофтальма характерен выраженный отек век и изменение цвета кожи на них. Если отек сопровождается расширением сосудов конъюнктивы, это может говорить о нарушении венозного кровообращения. Также врач смотрит, насколько смыкаются глазные щели во время моргания и есть ли трудности в движении глаз во всех отведениях.

При обследовании офтальмолог обязательно проводит визометрию и периметрию. Так он проверяет, уменьшилась ли острота зрения, смотрит сужение полей зрения или присутствие слепых участков, чтобы понять, затронут ли патологическим процессом зрительный нерв.

С помощью осмотра глазного дна (офтальмоскопии) специалист визуально анализирует задний отрезок глаза, проверяет состояние сосудов и диска зрительного нерва.

Инструментальная диагностика экзофтальма

При подозрении на пучеглазие пациента направляют на следующие исследования:

• ультразвуковую диагностику глазного яблока в орбитальном режиме — позволяет обнаружить новообразования, аномалии сосудов, абсцесс, патологии глазодвигательных мышц;
• компьютерную томографию глазницы — КТ при экзофтальме дает возможность оценить состояние костей и окружающих мягких тканей, ее назначают при травмах или подозрении на эндокринную офтальмопатию (ЭОП);
• МРТ (магнитно-резонансную томографию) — помогает более детально рассмотреть мягкие ткани, проводится для дополнительного исследования глазодвигательных мышц (в т. ч. при ЭОП);
• ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию) — используется для обнаружения метастазов, в т. ч. при лимфоме и лейкозе, назначается при подозрении на онкологическое происхождение экзофтальма.

Лабораторная диагностика экзофтальма

Для выявления воспалительного процесса делается общий анализ крови.

При нарушениях функции щитовидной железы пациентов направляют на анализ крови для определения концентрации тиреоидных гормонов и на УЗИ железы.

При подозрении на развитие метастазов проводят биопсию тканей, чтобы подтвердить причину экзофтальма.

Дифференциальная диагностика с ложным экзофтальмом

Диффузный токсический зоб может сопровождаться ложным экзофтальмом. Под влиянием гормонов щитовидной железы на нервную систему работа мышцы, поднимающей верхнее веко, нарушается, а само веко сдвигается вверх. Из-за такого смещения кажется, что глаза выходят вперед, хотя в действительности глазное яблоко остается на своем месте, а расширяется лишь глазная щель.

При истинном пучеглазии увеличиваются в объеме жировая ткань глазницы и мышцы, отвечающие за движение глаз, поэтому глазное яблоко действительно выдвигается вперед.

Ложный экзофтальм глаз (псевдоэкзофтальм) может иметь место при следующих состояниях:

• слишком сильное увеличение глазного яблока — бывает при буфтальме (симптоме врожденной глаукомы у детей) или высокой степени миопии;
• энофтальм парного глаза — его более глубокое расположение в глазнице по сравнению с другим глазом;
• несимметричное строение глазниц — может быть врожденным или приобретенным вследствие лучевого воздействия или операции;
• ретракция век — смещение верхнего века еще выше или нижнего ниже из-за паралича лицевого нерва или рубцовых процессов в коже;
• птоз века — уменьшение глазной щели другого глаза.

Лечение экзофтальма

Методы лечения выбираются в зависимости от основного заболевания, а также от симптомов экзофтальма.

Если есть несмыкание глазной щели и сухость в глазах, то назначаются препараты искусственной слезы (гиалуронат натрия и др.). Иногда они рекомендуются для пожизненного применения. При закапывании в глаз сначала возникает ощущение нечеткости (из-за вязкой гелевой основы), но через несколько минут это проходит.

Для увлажнения глаз и остановки слезотечения в нижней слезной точке размещают силиконовый окклюдер (специальный глазной пластырь).

Важно защищать глаза от попадания пыли и грязи с помощью очков, а при негативной реакции на свет применять солнцезащитные очки. При двоении на помощь придут очки с призмами.

Лечение флегмоны орбиты осуществляют сразу, чтобы не допустить распространения инфекции с током крови по всему организму. Назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, а скопившийся гной выводят с помощью дренажа.

Лечение эндокринного экзофтальма

Главная цель лечения в таком случае — компенсация основного заболевания. Для уменьшения отека тканей орбиты назначают кортикостероидные препараты системного действия (таблетки или инъекционные растворы для внутривенного введения). Также при эндокринном экзофтальме каждые шесть месяцев нужно посещать врача и контролировать концентрацию гормонов.

К другим методам лечения относятся:

• Пульс-терапия глюкокортикостероидными препаратами — ее эффективность достигает 80 %. Лекарственные средства вводятся внутривенно на протяжении 3-4 месяцев. После проведения такого лечения чрез 1-2 недели наблюдается улучшение зрения.
• Рентгенотерапия орбит применяется, если ЭОП не отвечает на другое лечение. В таком случае на область орбит назначается конформная дистанционная лучевая терапия либо дистанционная гамма-терапия. Обычно проводят 10 подходов по 20 Гр на одну орбиту в течение от 14 до 21 дня.

Если при экзофтальме имеет место сильный отек, применяется дистанционное облучение с прямых и боковых полей с предохранением переднего глазного отрезка. Такое лечение уменьшает воспаление и выделение цитокинов, препятствует активному делению клеток. Лучевая терапия малыми дозами (16-20 Гр на курс) является безопасной и эффективной. Максимальный лечебный эффект достигается при совмещении приема кортикостероидов и лучевого воздействия. Эффективность рентгенотерапии можно оценить спустя два месяца после лечения.

Оперативное лечение экзофтальма

Среди хирургических методов лечения экзофтальма используются следующие:

• тарзорафия — неполное ушивание краев век для сужения глазной щели;
• трансконъюнктивальная миоэктомия мышцы Мюллера и транскутанная рецессия леватора — опущение верхнего века путем воздействия на мышцу;
• орбитальная декомпрессия — удаление клетчатки из глазницы, а также участка кости при сильном экзофтальме и повышенном давлении на зрительный нерв.

Первые два метода используются при ложном экзофтальме или при первой степени патологии. При этом во время оперативного вмешательства врач действует на веко, а глазное яблоко не задевается.

Экзофтальм может развиться вследствие сосудистого или иного образования внутри орбиты глаза. Если объект операбелен, его устраняют хирургическим путем. Также могут прибегать к лучевой или химиотерапии.

Прогноз при экзофтальмозе

Прогноз определяется причиной патологии. Если причиной экзофтальма является опухолевое образование в головном мозге или эндокринная офтальмопатия, то он может прогрессировать. Если экзофтальм ярко выражен и сопровождается осложнениями, может произойти неоваскуляризация (рост сосудов), образование рубцов на роговице, падение остроты зрения, эндофтальмит (внутриглазная инфекция) и центральное повреждение роговицы.

Компенсированная офтальмопатия имеет благоприятный прогноз. Если же ее не лечить, то процесс будет прогрессировать и может привести к потере зрения.

Лечение экзофтальма при заболеваниях щитовидной железы длится дольше, чем при других проблемах, и может потребоваться проведение нескольких курсов. Это связано с развитием аутоиммунного процесса. В процессе терапии пациента должен наблюдать как офтальмолог, так и эндокринолог.

Плохой прогноз будет при экзофтальме, вызванном неоперабельными опухолями или метастазами. В таком случае пациенту рекомендуется симптоматическая терапия.

При ухудшении зрения или двоении в глазах следует отказаться от вождения машины, так как при таких нарушениях высока вероятность ДТП.

Часто задаваемые вопросы об экзофтальме

Что предпринять для профилактики экзофтальма?

Важную роль для предупреждения образования и развития экзофтальма при эндокринных нарушениях играет отказ от курения. Периодическая проверка количества гормонов щитовидной железы позволяет обнаружить заболевание на ранних этапах и приступить к лечению. Первичной профилактики экзофтальма нет.

Какие отличия имеет тиреотоксический экзофтальм?

Он всегда развивается на фоне тиреотоксикоза, чаще встречается у женщин, бывает односторонним. У пациента начинается снижение веса, изменчивость настроения, проблемы со сном, раздражительность. Также при экзофтальме наблюдаются тахикардия, тремор рук, постоянное ощущение жара. У таких пациентов широко открытая глазная щель, из-за чего возникает ложный экзофтальм (кажется, что глаза далеко выходят вперед).

С чем можно перепутать экзофтальм?

Ложный экзофтальм наблюдается у людей при врожденной асимметрии лицевых костей. Встречается также и естественная асимметрия выстояния глаз, но, как правило, она очень небольшая (не превышает 0,5 мм) и почти незаметна. Больных необходимо тщательно обследовать и проводить лечение основной патологии.

При первых подозрениях на экзофтальм нужно обратиться к окулисту. Врач проанализирует все симптомы, изучит обстоятельства возникновения, направит на необходимые инструментальные обследования и анализы, чтобы установить причину появления патологии. С лечением затягивать нельзя, иначе последствия могут быть плачевными.